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届出・申請様式

共済組合員証、被扶養者の認定・認定取消し

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様式名 ファイル 更新日
1 被扶養者申告書等(家族の保険証の手続)    
2 組合員証-01 組合員証等再交付申請書 組合員証-01 組合員証等再交付申請書 2019.05.24
3 組合員証-02 限度額適用認定申請書
※住民税非課税世帯の場合は、下の「限度額適用・標準負担額減額認定申請書」
組合員証-02 限度額適用認定申請書 2019.05.07
4 組合員証-03 基準収入額適用申請書 組合員証-03 基準収入額適用申請書 2019.05.24
5 組合員証-04 特定疾病認定申請書 組合員証-04 特定疾病認定申請書 2019.05.24
6 組合員証-05 特定疾病治癒届出書 組合員証-05 特定疾病治癒届出書 2019.09.19
7 組合員証-06 限度額適用・標準負担額減額認定申請書 当共済組合に
お問合せください
8 組合員証‐08 組合員証等返納票兼亡失届 組合員証‐08 組合員証等返納票兼亡失届 2019.05.07
9 資格管理-09 証明書発行申請書 資格管理-09 証明書発行申請書 2019.05.07

<参考>

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