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届出・申請様式

年金について 障害給付

請求される方の状況に応じて必要となる添付資料等の様式及び既に障害給付の決定を受けている方が使用する届出様式を掲載しています。
障害給付の請求書は受給権発生日や請求内容により異なるため、共済センターから送付いたしますので、共済組合コールセンターへお問い合わせください。

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様式名 ファイル 更新日
1 【必須】初診の医療機関に証明を依頼してください 受診状況等証明書 受診状況等証明書 2019.07.03
2 【必須】初診日から請求時までの症状や通院等の経過について具体的に記入してください 病歴・就労状況等申立書 病歴・就労状況等申立書(注) 2019.05.13
3 障害の原因が第三者の行為によるとき又は交通事故のとき 国民年金厚生年金保険第三者行為事故状況届 国民年金厚生年金保険第三者行為事故状況届(注) 2019.05.09
確認書(各実施機関提出用) 確認書(各実施機関提出用) 2019.05.09
4 障害の原因が公務災害のとき 国家公務員災害補償法による実施機関の長の証明書 国家公務員災害補償法による実施機関の長の証明書 2014.11.07
5 障害の原因が労災のとき 労働者災害補償保険法に基づく保険給付に関する証明書(障害給付請求用) 労働者災害補償保険法に基づく保険給付に関する証明書(障害給付請求用) 2016.06.16
6 他に老齢や遺族に係る年金を受給しているとき(併給調整されるとき) 年金受給選択申出書 年金受給選択申出書(注) 2019.07.03
7 障害厚生年金の受給権者が、特別支給の老齢厚生年金の受給権を有し、かつ、退職していて特例を請求するとき 厚生年金保険障害者特例・繰上げ調整額請求書(繰上げ調整額停止事由消滅届) 厚生年金保険障害者特例・繰上げ調整額請求書(繰上げ調整額停止事由消滅届) 2019.07.03
8 2級以上の障害厚生年金の受給権者が、結婚したり子が出生する等により加給年金額の加算を申請するとき 障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届 障害給付加算額・加給年金額加算開始事由該当届(注) 2019.07.03

(注) A4用紙に印刷した場合に文字が小さく感じるときは、共済センターからA3用紙に印刷した様式を送付いたしますので、共済組合コールセンターへご連絡ください。

<参考>

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