高額療養費

健康保険適用となる診療又は調剤について、病院の窓口での自己負担額が、一定の上限額（自己負担限度額）を超えたとき、その超えた額について２つの給付制度により支給します。

1. ①　高額療養費（法律で定められている法定給付）
2. ②　附加給付（共済組合独自の制度で、以下の３つの給付の総称）
   • 一部負担金払戻金（組合員の診療）
   • 家族療養費附加金（被扶養者の診療）
   • 家族訪問看護療養費附加金（被扶養者の訪問看護診療）

• ×　保険対象外の医療費
• ×　審美目的の高額な施術（美容整形、歯列矯正、インプラント等）
• ×　食事代、差額ベッド代

次の表を目安として、高額療養費・附加給付が合わせて給付されます。
給付額目安表

※　あくまでも一般的な事例に基づく目安です。

1. ①　受診月（暦月）ごとに計算
   （例）４月10日から５月15日まで入院した場合、４月と５月で別々に計算
2. ②　受診者ごとに計算
3. ③　医療機関ごとに計算

   ※　同一病院（総合病院等）の場合も、医科・歯科・薬局と分けて計算します。

4. ④　入院と外来（通院）ごとに計算

   ※　入院時の食事代や差額ベッド代、保険適用外の自費負担は対象外です。

5. ⑤　多数該当

   療養を受けた月以前の１年間（１２か月）に同一世帯（組合員及びその被扶養者）で３回以上高額療養費の支給を受けた場合は、４回目から「多数該当」となり、自己負担額が軽減されます。詳しくはこちらをご覧ください。

   ※　2022年10月1日に協会けんぽから共済組合へ加入された方の「多数該当」については、共済組合加入前の回数は通算されないため、共済組合加入後４回目の高額療養費から「多数該当」となります。詳しくはこちらをご覧ください。

6. ⑥　合算高額療養費（世帯合算）
   同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合は、その額を合算し、高額療養費の算定基準額を超えた額が「合算高額療養費」として支給されます。

高額療養費の算定基準額表

＜事例１＞図解はこちら
標準報酬月額340,000円（区分ウ）、窓口での自己負担額300,000円（３割負担）

＜事例2＞図解はこちら
標準報酬月額260,000円（区分エ）、窓口での自己負担額300,000円（３割負担）

＜事例3＞図解はこちら
標準報酬月額530,000円（区分イ）、窓口での自己負担額300,000円（３割負担）

＜事例４＞図解はこちら
標準報酬月額280,000円（区分ウ）
窓口での自己負担額
組合員・・・90,000円（３割負担）
被扶養者・・・60,000円（３割負担）
合計・・・150,000円【世帯合算】

1. ①　外来年間合算療養費
   70歳以上の被保険者及び被扶養者の方について、前年8月1日から7月31日までに、外来診療で支払った医療費が144,000円を超えた場合（※）に、超えた部分が年間の高額療養費として支給される制度です。

   ※　上記の下線部に該当する方で、次のＡ又はＢに該当する場合は、医療保険者間での調整が必要となりますので、コールセンターまでご連絡ください。

   • Ａ　計算期間中（前年8月～7月）に、当共済組合から他の医療保険者へ異動された方
   • Ｂ　計算期間中（前年8月～7月）に、他の医療保険者から当共済組合に加入された方
2. ②　高額介護合算療養費
   こちらのぺージをご覧ください。